Comment fonctionne l’assurance maladie ?

Les dépenses liées à la maladie sont souvent imprévues. C’est pour cette raison que des millions de personnes souscrivent à l’assurance maladie. Elle vous permet à être remboursé de vos dépenses médicales. Cependant, il faut respecter ses processus. Comment fonctionne l’assurance maladie ? En lisant la suite à cet article, vous trouverez ce qu’il faut savoir concernant ce sujet.

Que couvre l’assurance maladie ?

L’assurance maladie ne rembourse pas tous les cas des dépenses médicales. Elle prend en charge le tarif de convention. C’est-à-dire, elle fixe elle-même un montant plafonné. Ensuite, ce dernier est resté la base de remboursement. Les dépassements honoraires qui sont au-delà du plafond ne sont pas remboursés. Si vous voulez être remboursé, il faut respecter le fonctionnement de l’assurance maladie. Vos dépenses médicales ne sont pas prises en charge si vous allez directement acheter votre médicament sans ordonnance prescrit par le médecin. Par contre, si votre cas est listé par ce dernier, la sécurité sociale sera l’intermédiaire qui transmettra les décomptes santé à votre assurance maladie pour avoir le remboursement.

L’assurance maladie : comment ça marche ?

Le fonctionnement de l’assurance maladie existe en deux processus : le processus du remboursement hors parcours du soin ou traditionnel. Le processus du remboursement traditionnel se présente comme ceci : d’abord vous feriez la visite de contrôle chez votre médecin. Ensuite, vous allez payer la facture de la prestation. N’oubliez pas de présenter votre carte vitale. Et c’est à ce moment que le processus a commencé. Votre consultation sera envoyée à la sécurité sociale. Elle ferait le traitement de votre dossier et après, la C.P.A.M va vous rembourser 70 % du TC. Ensuite le montant global de votre visite sera transmis à votre organisme de mutuelle de santé. Ce dernier vous payera ainsi la partie ou le tout du montant de la visite selon vos garanties.

Quels sont les critères essentiels pour être remboursés ?

Pour être affilié à l’assurance maladie, il faut être habité sur le territoire français. Il faut être également salarié du secteur privé ou assimilé. Vous pouvez aussi accéder à l’assurance maladie si vous êtes étudiant ou fonctionnaire ou hospitalier. Pour pouvoir rembourser, il faut avoir un numéro de sécurité sociale et une carte vitale associée. Vous devez respecter également le parcours des soins. Pour information, en France, la sécurité sociale et l’État couvrent le 77,4 % des dépenses de santé, les organismes d’assurance complémentaire couvrent le 13,8 % et le 8,8 % restera donc à votre charge.

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